實際中，農(nóng)民工大都是青壯年，如果因為工傷而落下殘疾，不僅其本人將來的生活難以有保障，而且整個家庭都有可能因此陷入困境。想必很多人都想要了解，工傷索賠申請書樣本是怎樣的呢？工傷索賠程序怎么走？下面由網(wǎng)站小編為您介紹一下。

一、工傷索賠申請書樣本

甲方(單位)：XXXXX有限公司，地址：

法定代表人：

乙方(工人)：XX，男，XX歲，住XXXXXXXX，身份證號：

乙方于年月日發(fā)生傷害事故，經(jīng)治療后復查，現(xiàn)已康復。為妥善解決乙方受傷事宜，甲乙雙方本著平等自愿、互諒互讓的原則，經(jīng)友好協(xié)商達成如下協(xié)議：

1、自乙方受傷之日起截止本協(xié)議簽訂之日所實際發(fā)生的和其它應當由甲方支付的醫(yī)療費、交通費等各項費用共計元(大寫：人民幣 )，在本協(xié)議簽訂之前已由甲方全部付清，協(xié)議簽訂之后乙方不得再以任何理由向甲方主張前述期間發(fā)生的任何費用。

2、經(jīng)甲乙雙方協(xié)商同意，甲方再向乙方一次性支付傷殘待遇、解除勞動關系一次性醫(yī)療補助金和傷殘就業(yè)補助金等依法應由甲方支付的全部費用(以下合并簡稱“一次性補助金”)，合計人民幣元(大寫：)。

3、本協(xié)議簽訂后日內(nèi)，甲方向乙方支付人民幣元(大寫：)，余款人民幣 元(大寫：)于 付清。

4、乙方收到一次性補助金后，應當合理分配、處理，自覺留足可能發(fā)生的后續(xù)治療、康復、生活等費用。乙方分配、處理前述費用的方式由乙方自行決定，后果由乙方自行承擔。

5、甲乙雙方簽署本協(xié)議后，勞動關系即行終止。同時乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動有關的事宜向甲方要求其他任何費用或承擔任何責任。

6、若甲方遲延向乙方支付本協(xié)議約定的一次性補助金，則每遲延一日甲方應向乙方支付一次性補助金的3‰作為滯納金，滯納金總額最多不超過一次性補助金總額的20%。

7、乙方領取甲方支付的一次性補助金后，又以任何理由向甲方提出任何費用和責任要求的，乙方應當退還甲方為解決本事宜所支付的全部費用，并承擔因違約而給甲方造成的全部損失，同時應向甲方支付一次性補助金的20%的違約金。

8、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商的結(jié)果，是雙方真實意思的表示，并且公平、合理。

9、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及的后果，甲乙雙方對此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意。

10、本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，協(xié)議自甲乙雙方簽字后即發(fā)生法律效力。

11、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議，雙方當事人應以此為斷，全面切實履行合同，不得再以任何理由糾纏。乙方今后身體或精神出現(xiàn)任何問題均與甲方無關。

甲方簽章：乙方簽字：

時間：時間：見證人：

二、工傷索賠程序怎么走

1、工傷報告程序

用人單位為勞動者在工傷保險機構(gòu)投了工傷保險的才有這個程序。

單位應當自工傷事故發(fā)生之日或者職業(yè)病確診之日起15日內(nèi)，向當?shù)貏趧有姓块T提出工傷報告。

2、工傷認定程序

由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)對工傷（亡）事故進行調(diào)查確定是否屬工傷的程序，這是一般工傷必走第一步。但用人單位書面認可為工傷的，又沒有投工傷保險的情況下，可以不走這一程序。

注意工傷認定的兩個時間：單位沒有提起工傷認定的，工傷者一定要在事故發(fā)生之日起一年內(nèi)向勞動部門提出申請。社保經(jīng)辦機構(gòu)調(diào)查認定后，書面通知單位及傷者。

3、工傷鑒定程序

工傷鑒定是在申請工傷鑒定的職工被認定為工傷的基礎上（即走完工傷認定程序后），在其醫(yī)療終結(jié)或醫(yī)療期滿之后，由縣以上勞動鑒定委員會對其進行的評定傷殘等級的行為。廣義的工傷鑒定包括勞動能力鑒定和致殘等級鑒定。窄義的工傷鑒定指致殘等級鑒定。

4、協(xié)商賠償程序

工傷鑒定以后，就可以依據(jù)鑒定的標準計算出賠償數(shù)額了。單位投了工傷保險的，就直接由國家工傷保險機構(gòu)依據(jù)標準發(fā)放工傷保險待遇。沒有投保的（特指在工傷保險機構(gòu)投保），則依據(jù)標準與用人單位協(xié)商解決。

5、勞動仲裁程序

與用人單位協(xié)商解決不了的，則可以依據(jù)勞動仲裁法規(guī)提起仲裁程序。

6、法院審理程序

對勞動仲裁不服的，可以向法院提起訴訟解決。對一審法院判決不服的，可以依法向二審法院提起上訴。

7、執(zhí)行程序

仲裁或者判決生效后，用人單位不支付賠償費的，則可以依據(jù)生效法律文書向法院執(zhí)行局提起執(zhí)行申請，由法院執(zhí)行。

8、申訴程序

對生效判決不服的，則可以申請啟動再審程序，但這一般很難。

三、工傷索賠有時間限制嗎

1、工傷索賠的時效期為一年；

2、因工傷待遇發(fā)生的糾紛，按勞動糾紛處理，勞動糾紛的仲裁期間為一年；

3、法律依據(jù)《工傷保險條例》

第五十四條職工與用人單位發(fā)生工傷待遇方面的爭議，按照處理勞動爭議的有關規(guī)定處理。

《勞動爭議調(diào)解仲裁法》

第二十七條勞動爭議申請仲裁的時效期間為一年。仲裁時效期間從當事人知道或者應當知道其權(quán)利被侵害之日起計算。

前款規(guī)定的仲裁時效，因當事人一方向?qū)Ψ疆斒氯酥鲝垯?quán)利，或者向有關部門請求權(quán)利救濟，或者對方當事人同意履行義務而中斷。從中斷時起，仲裁時效期間重新計算。

因不可抗力或者有其他正當理由，當事人不能在本條第一款規(guī)定的仲裁時效期間申請仲裁的，仲裁時效中止。從中止時效的原因消除之日起，仲裁時效期間繼續(xù)計算。

勞動關系存續(xù)期間因拖欠勞動報酬發(fā)生爭議的，勞動者申請仲裁不受本條第一款規(guī)定的仲裁時效期間的限制；但是，勞動關系終止的，應當自勞動關系終止之日起一年內(nèi)提出。

根據(jù)以上小編整理的內(nèi)容可知，工傷索賠申請書應該寫明勞動關系，并收集相應的證據(jù)、還需要明確工傷導致殘疾的等級。希望上文的的內(nèi)容會有所幫助。還有其他需要了解的法律知識，歡迎上網(wǎng)站的法律平臺，在線的律師會隨時會對于疑問進行專業(yè)的律師咨詢解答。